Le opzioni terapeutiche tradizionali per l’endometriosi includono farmaci antidolorifici, terapia ormonale (come la pillola anticoncezionale) e, sempre più di rado la chirurgia. Tuttavia, queste terapie non sono sempre efficaci, per questo motivo, la ricerca scientifica è alla continua ricerca di nuove terapie, con particolare attenzione a nuove molecole e terapie immunologiche.

Il D-Chiro-Inositolo è una molecola che può:

• Regolare i Livelli Ormonali agendo come inibitore dell’aromatasi, riducendo i livelli di estrogeni nel corpo. Poiché l’endometriosi è spesso alimentata da alti livelli di estrogeni, questo meccanismo potrebbe essere particolarmente utile;
• Migliorare la Fertilità: Per le donne che desiderano concepire, il D-Chiro-Inositolo ha mostrato effetti positivi nel migliorare la funzione ovarica e nella regolazione del ciclo mestruale.
• Ridurre i Sintomi: I risultati preliminari suggeriscono che il D-Chiro-Inositolo può alleviare i sintomi dolorosi associati all’endometriosi, migliorando così la qualità della vita delle pazienti.

Gli Antagonisti del GnRH

Gli antagonisti del GnRH (ormone di rilascio delle gonadotropine) rappresentano un’altra frontiera nel trattamento dell’endometriosi. Questi farmaci sono oggetto di studi clinici recenti che ne hanno valutato l’efficacia. I principali vantaggi includono:

• Riduzione dei Sintomi: utilizzandoli si nota un miglioramento significativo dei sintomi dolorosi. Questo approccio mira a sopprimere la produzione di estrogeni senza gli effetti collaterali comuni degli agonisti del GnRH.
• Maggiore Tollerabilità: Gli antagonisti del GnRH tendono ad avere un profilo di tollerabilità migliore rispetto agli agonisti. Ciò significa che le pazienti possono beneficiare della terapia con minori effetti collaterali, rendendo il trattamento più sostenibile nel lungo termine.

Nuove terapie

Oltre ai trattamenti ormonali, nuove ricerche hanno messo in luce il ruolo dell’infiammazione nell’endometriosi. Uno studio recente ha identificato il frammento C5a del sistema immunitario come un fattore chiave nell’attivazione del dolore associato all’endometriosi. Queste scoperte potrebbero aprire la strada a terapie mirate che affrontano specifiche vie infiammatorie, offrendo ulteriori opzioni per le pazienti.

• Immunomodulatori: Modulano il sistema immunitario per ridurre l’infiammazione e la crescita delle lesioni endometriosiche. riducendo il dolore, l’infiammazione e la progressione della malattia.
• Agenti antiangiogenici: Inibiscono la formazione di nuovi vasi sanguigni, limitando la crescita delle lesioni endometriosiche.
• Agenti antifibrotici: riducono la formazione di tessuto cicatriziale, che può causare dolore e infertilità.
• Nanotecnologia: delle nanoparticelle di ossido di ferro vengono utilizzate per individuare e rimuovere le lesioni endometriosiche senza chirurgia invasiva. La strada verso una cura definitiva è ancora lunga, ma i progressi attuali offrono motivazioni incoraggianti per il futuro della terapia dell’endometriosi

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PRIMARIA

• In questo caso lo scopo è eliminare tutti i fattori predisponenti ad una certa malattia:
  vaccinazioni contro le principali malattie infettive
• Cura dell’ambiente per eliminare agenti cancerogeni come nel caso dell’amianto
• Educazione sicurezza stradale per ridurre il numero di incidenti oppure l’educazione
  sessuale nelle scuole per ridurre il numero di malattie sessualmente trasmesse e le
  gravidanze indesiderate
• Individuare ed intervenire sulle abitudini di vita errate, come il fumo, l’alcol e l’obesità.

SECONDARIA

A questo livello sono organizzati tutti i programmi nazionali di screening con lo scopo di individuare precocemente le persone alcune malattie, onde evitarne la progressione e dare al paziente la possibilità di essere curato.

• Screening della mammella – età compresa tra i 50 e i 69 anni (in alcune regioni il range è 45-69), lo screening si esegue con una mammografia ogni 2 anni.
• Screening della cervice – età compresa tra i 25 e i 64 anni (prima dei 30 anni si effettua un pap-test ogni 3 anni; dopo i 30 anni si effettua un HPV test ogni 5 anni). Consente di identificare le lesioni tumorali molto precocemente e, nel momento in cui vengono identificate, l’intervallo nei controlli si accorcia e viene integrato con altri esami.
• Screening del colon – età compresa tra i 50 ed i 69 anni puoi fare lo screening per la prevenzione del tumore al colon-retto: si effettua un test della ricerca di sangue occulto nelle feci.
• Screening per la prevenzione delle malattie cardiovascolari
• Screening diabete

TERZIARIA

Ha lo scopo di prevenire il peggioramento e le complicanze di malattie già instaurate come nel caso del diabete, per esempio.

Nel caso specifico della ginecologia sono importanti anche altre forma di prevenzione di cui si parla di meno: prevenzione delle problematiche che causano infertilità attraverso una diagnosi precoce di alcuni tipi di malattie come l’endometriosi; prevenzione di prolassi ed incontinenze attraverso un percorso specifico di riabilitazione nel post-partuum ed in menopausa; prevenzione di osteoporosi, problemi cardiocircolatori e dell’atrofia vulvovaginale attraverso controlli periodici e terapie mirate.

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L’endometriosi è una patologia cronica largamente sottostimata ma che colpisce molte giovani donne.

La sintomatologia più frequente è il dolore (durante la mestruazione, l’ovulazione ed i rapporti) ma può manifestarsi sotto molte forme legate all’infiammazione cronica generata dalla malattia: astenia, stanchezza, problemi gastrointestinali, nausea, gonfiore, dolore alla defecazione, disuria, allergie, mal di testa .

L’endometriosi è una patologia che può influenzare notevolmente diversi aspetti del quotidiano delle ragazze che ne soffrono: il lavoro, lo studio, la vita di relazione, la vita sociale, quella sportiva e, non per ultima, quella sessuale come confermato da una review pubblicata nel 2020 da un gruppo di ricerca portoghese che ha analizzato 294 articoli sull’argomento (di cui solo 10 sono risultati validi per i dati ottenuti).

Dalla review è stato confermato che l’endometriosi ha un notevole impatto sulla sessualità delle donne affette dalla malattia e sulla loro relazione di coppia.  La perdita di comunicazione sulla sessualità, l’evitamento del rapporto, la riduzione del desiderio e la disfunzione sessuale sono aspetti riconducibili alla dispareunia causata dall’endometriosi.

Quando iniziano i primi rapporti dolorosi si innesca un circolo vizioso per cui nasce un’ansia anticipatoria del dolore che porta ad una progressiva contrattura del pavimento pelvico per cui il rapporto inizia a divenire difficoltoso già dalla penetrazione amplificando notevolmente l’ansia anticipatoria e causando una riduzione della lubrificazione.

Nel tempo questo cortocircuito comporta una riduzione/assenza del desiderio sessuale ed un evitamento dei rapporti con il partner.

Sebbene pochi studi abbiamo focalizzato quest’aspetto anche la sessualità del partner e la qualità di vita dello stesso sembrano essere negativamente influenzate dall’endometriosi.

Questa dimensione è estremamente complessa e richiede un’equipe multidisciplinare che permetta di affrontare i singoli problemi: il dolore della donna, le difficoltò di relazione della coppia, le disfunzioni e le insicurezze nate nel partner.

Il problema deve essere gestito attraverso una terapia sessuale che prenda in carico la coppia, non solamente la donna.

Facts Views Vis Obgyn, 2020, 12 (3): 197-205  A systematic review on the effects of endometriosis on sexuality and couple’s relationship P. NoriNho1, M.M. MartiNs2, h. Ferreira3.

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L’American College da indicazione di sottoporsi alla prima visita ginecologica tra i 13 ed i 15 anni per poi continuare con regolari controlli annuali.

Erroneamente pensiamo che la visita ginecologica inizi ad essere necessaria dopo i primi rapporti sessuali ma non è propriamente così, sono molti i motivi che possono portare una giovane donna dalla specialista.

Nei primi anni dopo il menarca sono frequenti le IRREGOLARITA’ MESTRUALI e le ALTERAZIONI ORMONALI che spesso causano acne, peluria e sovrappeso, una corretta valutazione della ginecologa può permettere di gestire queste alterazioni che, seppur fisiologiche, possono creare difficoltà e disagi nelle adolescenti.

Alcune ragazze hanno poi dei CICLI MESTRUALI DOLOROSI, questa è spesso una condizione fisiologica chiamata DISMENORREA che può però essere corretta con terapie ormonali, antispastici oppure fitoterapici così da rendere i giorni in cui è presente il ciclo più vivibili.

In alcune situazioni però il dolore mestruale è spia di una patologia importante, l’ENDOMETRIOSI che può essere diagnosticata molto precocemente se le giovani vengono controllate.

Una diagnosi precoce in questi casi è importante per limitare gli effetti della patologia sul lungo periodo (dolore, riduzione della qualità della vita, limitazioni lavorative, sociali, infertilità).

Una visita ginecologica in adolescenza può essere importante per verificare il CORRETTO SVILUPPO DEI GENITALI interni ed esterni oltre che per iniziare ad affrontare alcuni dubbi sulla SESSUALITA’ ed iniziare a parlare alle ragazze di CONTRACCEZIONE e MALATTIE SESSUALMENTE TRASMISSIBILI.

Le ragazze devono avvicinarsi alla prima visita ginecologica con un atteggiamento recettivo e sereno; molto spesso consiste in un’ecografia trans addominale ed un lungo colloquio in cui si cerca di definire le necessità dell’adolescente ed i eventuali problematiche da gestire.

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Una delle teorie proposte è quella della mestruazione retrograda che può essere considerato un fenomeno parafisiologico. Alcune cellule di sangue mestruale refluiscono durante la mestruazione nelle tube e da qui in addome, dove possono impiantarsi su vari organi. LA possibilità che queste cellule si impiantino e proliferino sotto lo stimolo degli estrogeni dipende dalla recettività di orni singola donna.

Un’ altra teoria propone la diffusione tramite il sangue o il sistema linfatico: delle cellule dell’endometrio potrebbero entrare in uno di questi sistemi ed essere trasportante in ogni distretto corporeo, un po’ come in un’embolia.

Secondo la teoria della metaplasia invece vi sarebbero delle cellule multipotenti del peritoneo che prolifererebbero generando lesioni endometriosiche sotto stimoli ormonali ed infiammatori.

Un’ ulteriore modalità di sviluppo potrebbe essere la disseminazione chirurgica che si verifica in donne con endometriosi durante interventi chirurgici.

Quello che accomuna tutte queste teorie è la presenza di un’ alterazione del sistema immunitario in cui alcune cellule (macrofagi, natural killer, etc) che resterebbero sempre attive nella cavità addominale comportando uno stato di infiammazione cronica.
In particolare negli ultimi anni ci si è concentrati molto su altre proteine appartenenti al sistema del complemento, soprattutto il C3, che sembrerebbe il complesso più danneggiato in caso di
endometriosi.

Attualmente si ipotizza una terapia di tipo immunologico che bloccherebbe l’attivazione del C3 a monte con conseguente regolazione di tutte le altre proteine infiammatorie. Si tratta di teorie e possibilità ancora in studio ma con buone prospettive di sviluppo.

Fonte: Immunological Basis of the Endometriosis: The Complement System as a Potential Therapeutic Target De Agostinis et Al. Frontiers in immunology Gennaio 2021.

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La propria immagine, i rapporti famigliari e lavorativi ma soprattutto la vita sessuale sono fortemente influenzati dal dolore cronico.

Numerosi studi sono stati condotti per rilevare il grado di influenza dell’endometriosi sulla sessualità: il dolore profondo durante i rapporti  causato dalle zone infiammate o dalle aderenze portano nel tempo ad una riduzione del desiderio, ansia, depressione, sindrome da vescica iperattiva, con relative conseguenze sul rapporto di coppia.

Visto che l’endometriosi colpisce circa il 10% delle donne in età fertile possiamo stimare che circa il 3% delle donne sessualmente attive si trovino ad affrontare disfunzioni sessuali causate dalla malattia (LA Rosa V. et Al 2020; Minerva medica).

Uno degli ultimi lavori pubblicati su Sexual Medicine sull’ argomento (Endometriosis and Sexual Quality of life di Mikal Van Poll et Al. 2020: studio su di 223 donne tedesche con endometriosi) conferma tutto ciò ma sottolinea come il miglioramento della sessualità non possa essere raggiunto solamente da una riduzione della sintomatologia dolorosa, sul lungo periodo, mediante trattamenti medici e/o chirurgici.

Il dolore ha, nel tempo, costruito dei muri che devono essere progressivamente abbattuti nelle donne trattate: la gestione del dolore va accompagnato da consulenze sessuologiche ed eventuali percorsi di riabilitazione del pavimento pelvico.

Un elemento importante cui dovremmo rivolgere attenzione è il ruolo del partner nella malattia e nel percorso terapeutico: spesso vengono considerati un elemento di supporto nella terapia delle donne interessate dalla malattia ma i dati suggeriscono che i partner maschi non dovrebbero essere trascurati nel trattamento dell’endometriosi e che il supporto psicosociale, compresa la terapia sessuale e di coppia, potrebbe essere utile (Norinho P, et Al. 2020).

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Negli ultimi anni l’interesse scientifico verso l’endometriosi è andato progressivamente aumentando nel tentativo di trovare delle soluzioni per bloccare la progressione di quella che è una malattia cronica e soprattutto per cercare di gestirne il sintomo principale: il dolore.

Uno degli aspetti che ha attirato l’attenzione degli esperti è stata l’associazione tra stili di vita, alimentazione e intensità della sintomatologia endometriosica. Numerosi sono gli articoli pubblicati negli ultimi vent’anni che hanno cercato di capire qualcosa in più di queste associazioni.

Una serie di alimenti, anche se di fondo sani, attivano dei meccanismi infiammatori, aumentando i livelli di prostaglandine nell’organismo.

L’ideale sarebbe eliminarli dalla dieta per un paio di settimane per poi reinserirli gradualmente in modo da capire quali cibi il nostro corpo tollera meglio e quali sono invece “tossici”. I vantaggi di questa procedura sono solitamente una riduzione dei dolori pelvici, della sensazione di gonfiore, della stanchezza fisica.

Una corretta alimentazione riequilibra gli ormoni, riduce gli estrogeni ed ovviamente riduce l’introduzione di pesticidi, additivi, antibiotici e composti chimici aggiunti ai cibi.

Vi sono alcuni cibi che, per il loro effetto sul nostro corpo, andrebbero eliminati dalla dieta: gli zuccheri semplici raffinati ed i grassi saturi (merendine, bevande gassate, zuccheri, etc.), farine raffinate, caffè e bevande energizzanti, fritti, alcolici, soia. Tutti questi alimenti aumentano le molecole infiammatorie e gli estrogeni che sono gli ormoni che stimolano principalmente le isole di endometriosi responsabili del dolore.

Altri alimenti andrebbero ridotti poiché aumentano i livelli circolanti di molecole infiammatorie: grano, carne, insaccati, latte, latticini.

I cibi da mangiare preferenzialmente dovrebbero contenere, vitamine, acidi grassi essenziali: frutta secca, pesce azzurro, verdure e frutta di stagione, legumi e cereali.

Le persone che soffrono di endometriosi dovrebbero affidarsi ad un nutrizionista esperto così da bilanciare la dieta arricchendola di alimenti ed integratori vitaminici che aiutano a gestire l’infiammazione.

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Questa infiammazione è responsabile dei sintomi: dolore durante le mestruazioni, dolore durante i rapporti, dolore durante la minzione, dolore pelvico cronico.
La localizzazione più frequente dell’endometriosi è quella ovarica (30-50% dei casi) dove si
possono trovare piccole lesioni di pochi millimetri o cisti di diversi centimetri. La patologia è spesso presente su entrambe le ovaie contemporaneamente.
Le cisti ovariche vengono asportate chirurgicamente se sono eccessivamente grandi, in alternativa è possibile utilizzare una terapia medica quando è presente dolore oppure se bisogna tenere sotto controllo le cisti in attesa di un intervento chirurgico.

La terapia di scelta delle cisti endometriosiche è a base di progestinici a basso dosaggio oppure
estroprogestinici ciclici o continui: in vari studi è stata confermata una riduzione delle cisti ed un buon controllo del dolore.
In alternativa possono essere impostate anche terapie con gli analoghi del Gnrh o con il danazolo ma, visti gli effetti collaterali, si preferisce utilizzarli come seconda linea di trattamento.

La terapia medica dell’endometriosi è da considerarsi come una terapia per controllare i sintomi e l’estensione della patologia, difficilmente riesce ad eliminare le lesioni, soprattutto quando sono già grandi. Nel momento in cui viene sospesa la patologia riprende a generare infiammazione sotto lo stimolo ormonale. Vi sono delle condizioni in cui mancando la ciclicità ormonale la patologia si blocca: amenorrea, gravidanza, allattamento, menopausa.

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La dieta è prescritta per contribuire alla diminuzione di livelli circolanti di estrogeni e all’incremento di sostanze naturalmente antinfiammatorie che vanno a contrastare la sintomatologia dolorosa.

È importante assumere Omega 3 e Omega 6 per prevenire l’endometriosi

Acidi grassi essenziali con naturale azione antinfiammatoria utile a ridurre i sintomi dolorosi dell’endometriosi  e a prevenire e trattare i disordini immunitari ed infiammatori.

Gli alimenti ricchi di omega 3 sono il pesce (salmone, alici, sarde, sgombro, pesce spada, trota, tonno), l’olio di pesce (fegato di merluzzo), la frutta secca oleosa (noci), alcuni oli vegetali (soia e colza) e semi (tra i più comuni quelli di lino).

Quelli ricchi di omega 6 sono la frutta secca oleosa (noci, mandorle, arachidi), cereali (avena e crusca), oli vegetali (tra i più comuni mais e girasole) e ceci.

Fibre, poiché l’aumento del consumo di fibre determina una riduzione degli estrogeni circolanti nel sangue con un minore impatto sui tessuti sensibili agli estrogeni. Preferire, quindi, pane, pasta e riso integrali rispetto a quelli raffinati, ed assumere frutta e verdura fresche.

Antiossidanti, vitamine e sali minerali, dato che alcune molecole antiossidanti appartenenti alla famiglia dei flavonoidi, che si ritrovano nella frutta, nel prezzemolo, nel sedano, nel carciofo, nella camomilla e nel basilico, sono capaci di ridurre l’effetto di un enzima (aromatasi) fondamentale nella produzione degli estrogeni. Inoltre vitamine come la A, C, la E e tutte quelle del gruppo B, e minerali come zinco e selenio sono in grado di controllare i sintomi premestruali e ridurre i marcatori dello stress ossidativo nelle donne con endometriosi.

Altrettanto importante è andare a ridurre il consumo di:

Grassi, poiché gli estrogeni sono ormoni prodotti a partire dai grassi, più precisamente dal colesterolo. Riducendo il contenuto di grassi e colesterolo della dieta si riduce la produzione di estrogeni. Particolare attenzione deve essere rivolta agli acidi grassi saturi (contenuti nel grasso delle carni, nei salumi, formaggi, panna, burro, cocco) e agli acidi grassi trans (presenti nei prodotti industriali da forno quali merendine, biscotti, panini e alcuni dolci)  poiché numerosi studi hanno dimostrato una stretta relazione tra questi tipi di acidi grassi e sviluppo di endometriosi.

Latte e derivati, che possono contribuire a stimolare la produzione di sostanze coinvolte in alcuni processi infiammatori (prostaglandine E2 e F2A).

Carne, soprattutto di manzo e prosciutto, perché può promuovere la produzione di sostanze responsabili di alcuni processi infiammatori (prostaglandine E2 e F2A). Inoltre, le carni possono contenere ormoni estrogeni. È preferibile l’assunzione di proteine animali  attraverso il consumo di del pesce.

Zuccheri, tra cui cioccolato, dolcificanti naturali e artificiali e bevande zuccherate, che vanno ad aumentare i processi infiammatori derivanti dall’endometriosi.

Alcool, che peggiora la capacità del fegato di processare gli estrogeni circolanti nel torrente ematico.

Caffeina, che aumenta i livelli di estrogeni.

Un discorso a parte meritano i legumi, quali fagioli, ceci, piselli, fave, lenticchie e soprattutto soia, poiché oltre alla fibra, contengono un livello variabile di fitoestrogeni che simulano la funzione degli estrogeni anche se con effetti più lievi.

È bene andare a limitare il consumo di alimenti ad alto indice glicemico, poiché l’insulina stimola intensamente l’attivazione dell’enzima aromatasi responsabile della produzione degli estrogeni.

Il corretto apporto idrico

Aiuta a prevenire situazioni di spasticità e rigidità con conseguente riduzione di dolori addominali e pelvici. Molto spesso le donne con endometriosi riferiscono di mestruazioni non soltanto dolorose ma ricche di perdite ematiche. In questi casi il bilancio di ferro tende a essere negativo e per tale motivo è importante aumentare il consumo di alimenti ricchi di ferro come il pesce ma anche i legumi e alcune verdure come asparagi, broccoli, cavoli, cicoria, rucola, lattuga che però hanno un tipo di ferro poco assorbibile che deve dunque essere associato alla vitamina C.

Il modo più efficace per mantenere nella norma i livelli di estrogeni . Nell’organismo femminile, infatti, una parte della produzione di estrogeni avviene anche nel tessuto adiposo in cui l’aromatasi converte gli androgeni, prodotti dai surreni, in estrogeni.

Un’attività fisica regolare contribuisce in maniera rilevante ad avere un peso corporeo nella norma e migliora la normale funzionalità ed elasticità di tutti gli organi e i tessuti.

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• DOLORE DURANTE IL CICLO MESTRUALE (DIMENORREA)
• DOLORE DURANTE I RAPPORTI SESSUALI (DISPAREUNIA)
• INFERTILITA’ dovuta agli esiti dei processi infiammatori (30% delle donne con endometriosi ha problemi nell’ iniziare una gravidanza).
• DOLORE PELVICO CRONICO

Il “solo” dolore non viene considerato “patologia” perciò l’ apparente stato di buona salute di queste donne comporta, in moltissimi casi, un ritardo diagnostico stimato in circa 7 anni, anni in cui la qualità della vita di queste donne, il loro stato psicologico, le loro relazioni personali e sociali, la vita sessuale, nonché quella lavorativa sono fortemente compromesse. Il 73% delle donne non è in grado di svolgere attività quotidiane e nel 35% dei casi l’endometriosi ha influenzato il rapporto di coppia o ne ha causato la rottura (World Endometriosis Reseach Foundation’s Endocost Quality of life 2013). Da tutto ciò si deduce che l’ endometriosi è una malattia che costa molto alle donne che ne sono affette, anche dal punto di vista economico: si stima, “un costo medio globale per donna di 9.579 euro all’anno di cui 6.298 euro sono legati alla perdita di produttività, mentre 3.113 euro sono i costi stimati per spese di assistenza sanitaria” (Associazione Italiana Endometriosi). In Italia circa 3 milioni di donne ne sono affette, in Europa sono circa 14.000. Purtroppo per anni tutte queste persone sono state considerate unicamente da una serie di associazioni onlus nate dalla collaborazione tra gruppi di pazienti. Finalmente lo stato italiano sta cercando di far riconoscere l’ endometriosi come una malattia sociale con dei disegni di legge e, nel patto per la salute 2014-2016, ne ha proposto l’ inserimento tra le patologie croniche invalidanti, al pari del diabete o dell’ ipertensione. Lentamente si iniziano ad ottenere i primi diritti….. TESTO UNIFICATO DELLE RELATRICI
 PER I DISEGNI DI LEGGE N. 15 E 786 Disposizione per la prevenzione e il trattamento dell’endometriosi Art. 1.
(Riconoscimento dell’endometriosi come malattia sociale) 1. L’endometriosi è riconosciuta come malattia sociale. Essa è inserita nell’elenco delle malattie croniche e invalidanti che danno diritto all’esenzione dalla partecipazione al costo per le prestazioni di assistenza sanitaria a mezzo dell’attribuzione dello specifico codice identificativo, ai sensi del regolamento di cui al decreto del Ministro della sanità 28 maggio 1999, n. 329. Art. 2.
(Registro nazionale dell’endometriosi) 1. È istituito, presso l’Istituto superiore di sanità (ISS), il Registro nazionale dell’endometriosi, di seguito denominato «Registro nazionale», per la raccolta e l’analisi dei dati clinici e sociali riferiti alla malattia dell’endometriosi, al fine di favorire lo scambio dei dati e di stabilire strategie condivise di intervento sulla patologia derivante dall’analisi dei dati specifici per ambito geografico, di monitorare l’andamento del fenomeno, di rilevare le problematiche ad esso connesse, nonché alle eventuali complicanze.

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